ACHTUNG! Bevor werden Sie den Antrag ausfüllen, lesen Sie bitte die Verfahrensvorschriften







Eurotribunal President Azov
Stadthotel Rüppurrer Str. 23
D-76137 Karlsruhe


ANTRAG
auf Gewährung einer Billigkeitsentschädigung für Opfer rechtsextremistischer Übergriffe
 
I. Angaben zur Person

Ich, ................................................................................................................................................................................................
Vorname und Name

.........................................................................................................................................................................................................
Geburtsdatum und -ort

......................................................................................................................................................................................................... 
Ständige Anschrift  ( ggf. derzeitige Anschrift)

.........................................................................................................................................................................................................
Geschlecht: (männlich / weiblich)
.........................................................................................................................................................................................................
Staatsangehörigkeit
.........................................................................................................................................................................................................
Tel.
.........................................................................................................................................................................................................
Email
.........................................................................................................................................................................................................
Name und Vorname des Bevollmächtigten / der Bevollmächtigten *
.........................................................................................................................................................................................................
Beruf des Bevollmächtigten / der Bevollmächtigten
.........................................................................................................................................................................................................
Anschrift des Bevollmächtigten / der Bevollmächtigten
.........................................................................................................................................................................................................
Tel ./ Fax des Bevollmächtigten / der Bevollmächtigten
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Email des Bevollmächtigten / der Bevollmächtigten
* Wenn ein Bevollmächtigter / eine Bevollmächtigte bestellt ist, ist eine vom Beschwerdeführer / von der Beschwerdeführerin unterzeichnete Vollmacht beizufügen.

bin Opfer eines rechtsextremistischen Übergriffs geworden und beantrage gemäß Artikel 34, Artikel 41
der Konvention zum Schutze der Menschenrechte und Grundfreiheiten eine Billigkeitsentschädigung.

II. Tathergang
Bei dem schädigenden Ereignis handelt es sich um folgenden Vorfall (schildern Sie den Sachverhalt unter
Angabe der Tatzeit und des Tatorts möglichst genau, erläutern Sie den rechtsradikalen Hintergrund der
Tat, wenn nötig auf einem gesonderten Blatt):








III. Angaben zu erlittenen Verletzungen
Ich habe folgende Schäden erlitten:









IV. Sonstige Dokumente
Beigefügt sind  für die Bearbeitung des Antrags wichtige Dokumente (Nur Kopien, keine Originale!):











V. Zivilrechtliche Geltendmachung von Schadenersatzansprüchen
Sind gegen den/die Täter Ersatz geltend gemacht worden - falls ja, in welcher Höhe und mit welchem
Ergebnis (bitte geben Sie Name und Anschrift des von Ihnen beauftragten Rechtsanwalts an)?
ja
a)
Höhe des Schadenersatzes:
b)
Aktenzeichen des Gerichts:
c)
Name und Anschrift des beauftragten Rechtsanwalts:


nein

VI. Zahlungen im Rahmen des Strafverfahrens
Haben Sie im Rahmen des strafrechtlichen Verfahrens, insbesondere aufgrund eines
Bewährungsbeschlusses, Zahlungen von Seiten des Täters / der Täter erhalten?
ja
In welcher Höhe?

nein

VII. Personenbezogene Daten
Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten zum Zweck der Prüfung dieses
Antrages (beispielsweise für die Anforderung von Ermittlungsakten) an andere oder von anderen
öffentlichen Stellen übermittelt werden. Ich versichere, dass bin ich kein/e Mitglieder/in und
Anhänger/in einer rechtsextremistischen Organisation.  Ich versichere, dass meine Angaben der
Wahrheit entsprechen. Ich bin mir bewusst, dass falsche Angaben die Pflicht zur Rückerstattung der
Entschädigung begründen können.

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Ort,  Datum und Unterschrift der/s Antragstellerin/Antragstellers (bei Minderjährigen Unterschrift der gesetzlichen Vertreter)